Хронический бактериальный простатит

До сегодняшнего дня хронический бактериальный простатит, несмотря на достижения современной медицины, продолжает оставаться недостаточно изученным и плохо вылечиваемым заболеванием. Хроническое инфекционное воспаление простаты может развиваться у мужчин молодого возраста, а значит – снижает работоспособность, половую активность и уровень жизни в целом. В последнее время отмечается рост заболеваемости и у пожилых пациентов, когда простатит, сочетаясь с другими заболеваниями простаты (рак, аденома), в значительной степени затрудняет диагностику и лечение.
Под хроническим бактериальным простатитом (его классифицируют также как простатит категории II) следует понимать существующие более 3 месяцев признаки воспаления простаты, сопровождающиеся обнаружением в секрете простаты, сперме и порции мочи после массажа железы преимущественно одних и тех же микроорганизмов. Согласно этому критерию диагностики, не более 10% случаев простатита могут быть отнесены к  категории II, т.е. встречается он относительно редко. Тем не менее, особенности его течения и трудности в лечении делают хронический бактериальный простатит весьма сложной и важной проблемой для врачей-урологов.

Этиология

Непосредственными возбудителями заболевания служат самые разные микроорганизмы. Наибольшее значение отводится патогенным и условно-патогенным бактериям из желудочно-кишечного тракта (кишечная и синегнойная палочка, энтеробактер, протей, серация, клебсиелла). Так же в секрете простаты достаточно часто находят стафилококков, энтерококков и стрептококков. В более редких случаях возбудителями хронического простатита могут являться внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии), грибы, гонококки и трихомонады.

Факторы, способствующие развитию заболевания

Одного только наличия возбудителя недостаточно для возникновения хронического простатита. Для многих мужчин некоторые возможные возбудители простатита являются частью нормальной микрофлоры, и никогда не вызывают воспаления тканей железы. Для того чтобы микроорганизм попал внутрь простаты и запустил патологический процесс, необходим ряд предрасполагающих факторов.

1. Снижение защитных функций простаты. В ходе исследованием у пациентов с хроническим простатитом обнаружено изменение состава простатического секрета, сопровождающееся снижением таких важных в защитном плане веществ, как лимонная кислота, фруктоза, кислая фосфатаза и микроэлементов (цинка, кальция, магния). Изменяется кислотно-щелочная реакция секрета, соотношение между ферментами и т.д. Все это оказывает негативное влияние на нормальную способность простатического секрета защищать железу от микроорганизмов.
2. Проникновению инфекции из уретры в простату в значительной степени способствуют уропростатические рефлюксы – заброс мочи в протоки простаты при акте мочеиспускания, которого в норме быть не должно. В случае цистита и уретрита, рефлюксы быстро приводят к вовлечению в воспалительный процесс предстательной железы. Проникновение инфекционных агентов в простату возможно так же при фимозе, затрудняющем нормальный ток мочи, после диагностических или лечебных манипуляций, затрагивающих мочеиспускательный канал (установки уретральных катетеров, особенно частые, уретероскопия, цистоскопия, трансуретральные операции при недостаточной предварительной противомикробной обработке уретры).
3. Общее снижение иммунитета – воспалению простаты способствует любое ослабление иммунной сопротивляемости организма, возникшее вследствие острого заболевания или сопутствующих хронических болезней, переохлаждения.
4. Нарушения нервно-мышечной регуляции и кровообращения в органах малого таза, которое приводит к застою крови в железе, облегчает проникновение инфекции и быстрое распространение ее. Здесь можно особенно выделить хронические запоры, малоподвижный и сидячий образ жизни, длительное отсутствие половых актов.
5. Наличие очагов хронической инфекции в непосредственной близости с предстательной железой, откуда возбудители легко проникают гематогенному (по кровеносным сосудам) или лимфогенному (по лимфатической системе) путям. Это могут быть хронический пиелонефрит, цистит, колит и энтероколит, инфицированные трещины заднего прохода и т.д.

Клиническая картина

Хронический бактериальный простатит протекает волнообразно, с наличием обострений и ремиссий, иногда достаточно длительных. В ряде случаев возникновению его предшествует перенесенный ранее острый простатит, не излеченный в свое время полностью, и тогда можно выявить предшествующие характерные жалобы (острая боль, высокая температура, выраженная интоксикация). У других пациентов заболевание длительно существует практически бессимптомно, и только при обострениях сопровождается более или менее выраженной клиникой.

Основными жалобами, предъявляемыми больными с хроническим бактериальным простатитом, являются боли, нарушения мочеиспускания и расстройства сексуальной функции. В меньшей степени присутствуют симптомы общей интоксикации. Отдельно можно выделить изменения в психо-эмоциональной сфере.

Боли

Болевым синдромом сопровождается обострение простатита. Как правило, боли не слишком интенсивные, тянущие или ноющие, локализуются в промежности с иррадиацией в паховую область, прямую кишку, половой член, мошонку, верхнюю часть бедер. Возможны боли в поясничной области, крестце, животе.  Боль часто усиливается при нахождении больного в положении сидя, во время акта дефекации. У некоторых пациентов отмечаются практически постоянные тупые изматывающие боли, значительно нарушающие общее самочувствие.

Расстройства мочеиспускания – ирритативные и обструктивные симптомы

Ирритативные нарушения связаны с раздражающим действием продуктов воспаления на нервные рецепторы уретры и мочевого пузыря. Они характеризуются жжением, резями и другими неприятными ощущениями во время мочеиспускания, появлением частых, в том числе и ночных позывов.

Обструктивные нарушения обусловлены увеличенной в размерах воспаленной простатой, которая сдавливает уретру и шейку мочевого пузыря, создавая препятствие нормальному току мочи. Поскольку даже при стихании обострения воспалительные изменения в железе все равно сохраняются, обструктивные симптомы существуют практически постоянно, и зачастую служат единственной жалобой у больных в фазе ремиссии. Основными проявлениями обструкции мочевых путей являются: вялая, прерывистая струя вплоть до выделения мочи каплями, участие вспомогательной мускулатуры при мочеиспускании (напряжение мышц брюшного пресса и тазовой диафрагмы), неполное опорожнение мочевого пузыря с сохранением в нем остаточной мочи, сопровождающееся у больного ощущением незавершенного мочеиспускания.

Расстройства сексуальной функции

У пациентов с хроническим бактериальным простатитом отмечается как снижение полового влечения на фоне длительного воспалительного процесса, так и эякулятивные нарушения – боли во время или сразу по завершении эякуляции, появление примесей крови в сперме. Возможны эректильные дисфункции – слабая эрекция, преждевременное ослабление эрекции.

Симптомы общей интоксикации

Температура при хроническом простатите сохраняется нормальной в период ремиссии, а при обострении повышается обычно незначительно, только до субфебрильных цифр. При длительном течении заболевания у всех больных отмечаются вялость, сонливость, нарушения аппетита, повышенная утомляемость и снижение сопротивляемости организма к воздействию различных факторов.

Психо-эмоциональные нарушения

В связи с тем, что болезнь протекает длительно, тяжело поддается диагностике и лечению, наличием ряда угнетающих больного факторов (боли, снижение половой активности, отсутствие уверенности в полноценном излечении) практически у всех пациентов с ходом времени появляются психо-эмоциональные нарушения.Отмечается подавленность, депрессивные расстройства, повышенная возбудимость, эмоциональность, замкнутость, отсутствие интереса к внешним событиям.  Все эти факторы крайне неблагоприятно сказываются на эффективности лечения, поскольку у больных снижается мотивация, им надоедают постоянные обследования, лечебные процедуры и прием препаратов, что в итоге еще больше затягивает заболевание.

Диагностика хронического бактериального простатита

Начинается с выяснения жалоб, анамнеза жизни и анамнеза болезни. Уже на этом этапе опытный уролог может предположить характер заболевания.

Следующий этап – объективный осмотр. Проводится оценка состояния, изменений внешнего вида (бледность кожи, отеки на ногах, мошонке и т.д.). Обязательна пальпация живота. При запущенных формах с выраженной обструкцией можно определить увеличенный в размерах и выступающий над лоном мочевой пузырь. Затем исследуется сама предстательная железа – пальцем врача через прямую кишку. При хроническом простатите отмечается увеличение ее в размерах, отечность, сглаженность срединной бороздки, очаги уплотнения или пастозность, болезненность.

Лабораторные методы диагностики

Как следует из определения хронического бактериального простатита, главным диагностическим критерием является неоднократное обнаружение возбудителя в специфических для простаты материалах – простатическом секрете и порции мочи после массажа железы. Таким образом, диагноз устанавливается после обязательного повторного проведения 4-хстаканной пробы и микроскопического и бактериологического исследования секрета простаты.

В 4-хстаканной пробе характерными изменениями являются повышение количества лейкоцитов (более 10 в поле зрения) в 3-й (секрет простаты) и 4-й (моча после массажа железы) порциях. Там же обнаруживаются патогенные бактерии – более 10³ КОЕ/мл. В секрете простаты отмечается увеличение содержание лейкоцитов, бактерий при одновременном снижении количества или полном отсутствии лецитиновых зерен.

Выявленные изменения при отсутствии данных за острый простатит или инфекцию со стороны органов мочевыделения будут достоверно свидетельствовать о хроническом бактериальном простатите.

При отсутствии изменений в 4-хстаканной пробе и секрете простаты, но уверенности врача в бактериальной природе простатита в некоторых случаях могут быть рекомендованы провокационные тесты (с введением преднизолона или пирогеналовый), которые помогают обнаружить скрытое инфекционное воспаление.

Дополнительно проводятся общий анализ мочи (отмечается лейкоцитурия, следы белка, крови), спермограмма (часто обнаруживаются эритроциты), общий анализ крови (признаки анемии, при обострении возможен умеренный лейкоцитоз, некоторое ускорение СОЭ). Берется кровь на ПСА для исключения рака простаты. Проводится ТРУЗИ.

В условиях стационара для проведения дифференциального диагноза и уточнения степени поражения железы используют инструментальные методы диагностики: КТ, экскреторная урография, цистоуреторография, МРТ и т.д.

Лечение

Основу лечения бактериального воспаления простаты составляют антибиотики, выбор которых при хронической форме представляет большие сложности. Необходимо учитывать способность препарата проникать сквозь простатический барьер и скапливаться в терапевтических концентрациях в тканях железы, спектр действия препаратов и наличие устойчивости к ним выделенных возбудителей, токсичность, совместимость и множество других факторов. Наиболее эффективными являются препараты из группы фторхинолонов, макролиды, тетрациклины, рифампицин. Часто используются комбинации антибиотиков. Для достижения лучшего результата проводится несколько курсов антибактериальной терапии с обязательными бактериологическими исследованиями мочи и простатического секрета для осуществления контроля над эффективностью лечения.

Для устранения симптомов обструкции со стороны мочевых путей назначаются курсы альфа-1-адреноблокаторов и ингибиторов-5-альфа-редуктазы и их сочетания. С целью уменьшения отека железы и купирования болей применяются нестероидные противовоспалительные средства. Дополнительно используются разные группы препаратов, действие которых направлено на улучшение микроциркуляции, повышения местных и общих защитных свойств. В фазу ремиссии активно применяются фитопрепараты.

Хорошо зарекомендовали себя физиотерапевтические процедуры, которые проводят и при обострении, и во время ремиссии.

Для улучшения качества жизни, выздоровления или хотя бы достижения стойкой ремиссии крайне важным будет активное участие самого больного. Необходимо постоянное соблюдение диеты с обогащением рациона витаминами, микроэлементами, растительной клетчаткой и полиненасыщенными жирными кислотами и одновременным ограничением экстрактивных веществ, твердых жиров и легкоусвояемых углеводов.

Ежедневно следует выполнять комплекс физических упражнений, направленных на активизацию кровообращения и укрепление мышц тазового дна. Крайне желателен отказ от приема алкоголя, курения, повышение физической активности. Рекомендуется полноценная половая жизнь с постоянным партнером.

Во время ремиссии ежегодно желательно проходить курсы санаторно-курортного лечения. Независимо от самочувствия, пациенты с диагнозом хронического бактериального простатита должны регулярно осматриваться урологом и контролировать основные анализы.